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Como visto anteriormente, o buraco macular é uma doença que pode afetar de forma importante a visão e o seu tratamento é a cirurgia. Nesse texto, explicaremos como é a cirurgia do buraco macular, seus riscos e complicações.
Buraco macular em vários estágios A última imagem (E) mostra a cura obtida após a cirurgia
A cirurgia para correção do buraco macular se chama vitrectomia via pars plana (VVPP) com colocação de gás e retirada da membrana limitante interna (ou peeling de membrana).
Não entendeu? Vamos tentar explicar.
Na cirurgia, o médico vai retirar o vítreo que é o gel que preenche o interior do nosso olho. Esse vítreo tem trações que causaram o buraco e por isso precisa ser retirado.
Para ajudar a fechar o buraco o médico retira uma membrana chamada membrana limitante interna da retina em toda a região posterior. Esta membrana é uma película muito fina (dez vezes mais fina que um fio de cabelo) e essa é uma das etapas mais difíceis e importantes da cirurgia.
Cirurgia de buraco macular mostrando a retirada da membrana limitante interna
Depois ele vai colocar um gás chamado perfluor que vai “empurrar” os bordos do buraco um de encontro ao outro. O gás tem como objetivo, ajudar no fechamento do buraco macular, contudo o paciente tem que assumir a posição de estar sempre olhando para baixo (para o chão) para que o efeito do gás seja máximo. Esta posição terá que ser mantida por aproximadamente 3 a 10 dias. O tempo total que o gás leva para ser reabsorvido é de 30 a 60 dias.
Gás dentro do olho depois da vitrectomia
Importante: O paciente que colocou o gás dentro do olho, está terminantemente proibido de viajar de avião ou ir para altas altitudes (cidades de serra por exemplo) pois o gás tende a expandir e elevar a pressão do olho a níveis preocupantes. Essa restrição dura entre 3 e 10 dias, aproximadamente.
E se eu não puder manter a posição correta da cabeça?
Pessoas que terão dificuldade de ficar olhando para baixo no pós-operatório devem discutir isso bem com o médico antes de operar. A chance da cirurgia dar certo depende de manter essa posição. Apesar da posição ser chata é possível adaptar a vida e fazer várias coisas.
posição ideal da cabeça depois da cirurgia de buraco macular
Qual a chance da cirurgia dar certo?
Isso vai depender da causa, do tamanho e de quanto tempo a pessoa tem o buraco na mácula.
Os buracos maculares devido a edema macular crônico, como ocorre na diabetes ou nas tromboses vasculares da retina costumam ter um resultado pior.
Já os buracos maculares de causa traumática podem fechar espontaneamente entre quatro e seis semanas e por isso recomenda-se um longo período de observação, antes de indicar a cirurgia.
O tempo de existência do buraco parece não ser um fator determinante tão importante mas alguns estudos mostram que casos operados mais cedo tem maior recuperação da visão.
Em termos gerais, um caso de buraco macular sem outras complicações e operado por um bom cirurgião de retina, tem chance de cura de 90%
Eu tive buraco macular em um olho. O meu outro olho também pode desenvolver buraco macular?
Sim. Quem teve buraco de mácula em um olho, tem um risco de 10 a 15% de também desenvolver essa doença no outro olho. Logo, um acompanhamento oftalmológico é fundamental.
Quais os riscos da cirurgia de buraco macular?
Basicamente são os riscos de qualquer vitrectomia ou cirurgia de retina.
Ou seja, a formação de catarata, o aumento da pressão ocular e o risco de ter um descolamento de retina. Na cirurgia de buraco de mácula, o risco de uma complicação como o descolamento da retina varia entre 1,8% e 14%.
Saiba mais sobre o descolamento de retina e seu tratamento
Buraco macular ou buraco da mácula é uma doença rara, pouco comum mas que pode causar uma importante baixa de visão. Ela acomete a retina que é a parte mais interna do olho e normalmente precisa de cirurgia.
Posição da mácula e a retina
O que é exatamente o buraco macular ?
Para entendermos o que é o buraco macular precisamos entender um pouco da anatomia do olho. A retina é parte mais interna do olho, responsável por receber as imagens dos objetos. A parte mais central e importante da retina é a mácula. É nessa região da retina que é formada a visão central, mais definida e precisa que nós temos. A visão que usamos para focar um objeto, para ler ou para dirigir por exemplo
O buraco macular é quando ocorre uma quebra nas camadas da mácula, ou seja, faltam células na mácula, deixando um buraco, um vazio nessa região. Consequentemente a visão fica prejudicada principalmente na parte central do campo visual, que é a mais importante.
mácula normal
buraco macular
O que causa o buraco de mácula ?
A causa exata do buraco macular ainda não é totalmente compreendida.
A maioria dos casos ocorre sem uma causa aparente (nesse caso é dito idiopático) mas ele também pode ser decorrente de traumas ou processos inflamatórios oculares. Ocorre com mais frequência em pessoas acima de 60 anos e são três vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens, fato para o qual não se tem explicação.
Quais os sintomas do buraco macular ?
O principal sintoma é a baixa da visão principalmente na parte central (a parte lateral da visão fica normal). Quando a doença está no início e acomete só um dos olhos, a pessoa não nota muita diferença na visão, pois o outro olho compensa. Depois começa a afetar a leitura, dificulta enxergar os rostos das pessoas, ver a televisão e as atividades rotineiras do dia a dia
Simulação da visão de uma pessoa com buraco macular
Como é feito o diagnóstico do buraco de mácula?
O diagnóstico do buraco macular é feito por um exame de fundo de olho. Exames como a angiografia fluoresceínica também revelam a presença do buraco da mácula. Porém o exame mais importante é a tomografia de coerência óptica (OCT). O OCT é essencial para determinar se o buraco é parcial ou total, e classifica-lo em níveis de gravidade, podendo dizer ainda qual a chance de cura.
OCT mostrando mácula normal
OCT mostrando buraco macular
Qual o tratamento do buraco macular ?
O tratamento do buraco macular é cirurgia. Não existe nenhum colírio ou medicamento ou laser que trate essa doença, apenas cirurgia.
No entanto nem todos os casos são possíveis de serem operados.
Esse tema foi dividido em 2 partes e para saber mais sobre a cirurgia de buraco macular, leia o texto abaixo
Retinoblastoma é o tumor ocular (câncer) mais comum em crianças. Pode acometer um ou os dois olhos, tanto meninos quanto meninas e sem predileção por cor ou raça.
O tumor pode ocorrer em crianças recém-nascidas ou até em crianças acima de 7 anos, porém a maioria dos casos é diagnosticado por volta dos 2 anos e meio a 3 anos.
O retinoblastoma é um tumor que surge na retina. A retina é uma fina camada composta por células nervosas que reveste o olho por dentro. A retina é um tecido fundamental no complexo processo da visão.
retina normal
retina com retinoblastoma
Como se pega retinoblastoma?
O retinoblastoma não se pega. A criança já nasce com ele ou desenvolve nos primeiros anos de vida. Não é uma doença que se pega de alguém ou através de alguma bactéria ou vírus.
O que causa o retinoblastoma?
Como todo tumor, o retinoblastoma ocorre por uma alteração nos cromossomos das células, nesse caso das células da retina. Ou seja, é um defeito genético. Atualmente, acredita-se que o defeito cromossômico do retinoblastoma está no cromossomo 13
O retinoblastoma acomete os 2 olhos?
A maioria dos casos (75%) só ocorre em um dos olhos. Em 25% dos pacientes, o tumor acomete ambos os olhos.
O retinoblastoma é hereditário?
A maioria das crianças com retinoblastoma, cerca de 90%, não tem nenhum caso desse tumor na família porém sabe-se que o fato de ter alguém na família com retinoblastoma aumenta as chances da criança apresentar esse problema. Apenas 10% das crianças com retinoblastoma tem algum caso parecido na família. Quando o retinoblastoma é hereditário, tem mais chance de acometer os 2 olhos.
Os irmãos de uma criança com retinoblastoma devem realizar exames oftalmológicos regulares pois correm maior risco de desenvolver essa doença.
Quais os sintomas do retinoblastoma?
O sintoma ocular mais comum do retinoblastoma é a leucocoria, ou seja, a “mancha branca” na pupila. Isso é o contrário da pupila normal (preta) ou do reflexo vermelho quando incide luz diretamente na pupila. Essa mancha branca pode ser notada pelos pais ou pelo pediatra, ou por qualquer pessoa que conviva com a criança. Atenção: Nem todo caso de leucocoria é retinoblastoma!
Outros sintomas comuns são: estrabismo (vesgo), pode ocorrer inflamação do olho, com vermelhidão e inchaço. A visão também está prejudicada, porém é difícil medir a visão em crianças pequenas.
Retinoblastoma
Existe cura para o Retinoblastoma?
Sim. Em condições boas de tratamento (ou seja, hospital com recursos, médicos experientes e diagnóstico precoce), a chance de cura pode chegar a 95%. E esses pacientes ficam com a visão próxima de 100% em grande número dos casos.
A importância do teste do olhinho ou teste do reflexo vermelho
Toda criança recém nascida deve realizar o teste do olhinho ainda na maternidade. Nesse teste, que é muito simples e pode ser realizado pelo próprio pediatra, verifica-se a presença do reflexo vermelho após incidir uma luz na direção da pupila da criança. Qualquer anormalidade nesse exame, levanta a suspeita de uma doença ocular e o oftalmologista deve ser imediatamente consultado. Não é só o retinoblastoma que pode ser detectado nesse exame mas também catarata congênita, opacidades na córnea, infecções etc...
Reflexo alterado no olho direito e normal no esquerdo
Uma fotografia pode salvar vidas
Ás vezes, a suspeita de um câncer nos olhos é levantada ao se examinar fotografias das crianças e perceber a diferença de cor entre o reflexo de um olho e o outro.
A atriz Ana Paula Arósio gravou um vídeo alertando sobre isso. Veja. O vídeo é curto e interessante.
Como é feito o diagnóstico de retinoblastoma?
Uma vez levantada a suspeita de retinoblastoma, o médico oftalmologista irá realizar alguns exames para confirmar o diagnóstico:
- Mapeamento de retina ou exame de fundo de olho: Nesse exame, após dilatar a pupila, o médico examina o olho da criança com uma lente especial e visualiza o tumor, podendo avaliar o tamanho e se há comprometimento de outras estruturas do olho.
- Ultrassonografia ocular ou ecografia: É o exame de ultrassom. Esse exame é fundamental para avaliar o tamanho do tumor e se há descolamento da retina ou comprometimento de outras estruturas, como o nervo óptico por exemplo.
Em crianças pequenas as vezes é necessário fazer esses exames com a criança sedada ou com anestesia geral.
- Tomografia computadorizada e ressonância magnética também podem auxiliar o diagnóstico, principalmente para avaliar a presença de metástases.
É preciso fazer biópsia para o diagnóstico do retinoblastoma?
Raramente os médicos vão precisar de uma biópsia para fazer o diagnóstico e começar o tratamento. Geralmente a biópsia só é feita quando é necessário alguma cirurgia para remoção do tumor.
Meu filho tem retinoblastoma. Qual médico eu devo procurar ?
Crianças com retinoblastoma ou qualquer outro tipo de câncer nos olhos devem ser acompanhadas por um oftalmologista junto com um oncologista pediátrico.
Tratamento do Retinoblastoma
O tratamento do retinoblastoma mudou muito nos últimos anos e é uma verdadeira história de sucesso da medicina moderna. Então, qual o melhor tratamento para o Retinoblastoma ?
O tipo de tratamento a ser feito vai ser único para cada paciente e vai depender da idade da criança, se é uni ou bilateral (ou seja, se acomete 1 ou os 2 olhos), do tamanho do tumor e se ele atinge outras partes do olho ou até mesmo outros órgãos fora do olho.
Os objetivos do tratamento são: primeiro salvar a vida da criança, depois preservar a visão e por último preservar a aparência estética do olho.
Ultrassom antes e depois de um tratamento bem sucedido de retinoblastoma
Os tipos de tratamento existentes são:
- Radioterapia externa: O retinoblastoma responde bem a radioterapia e esse é um tratamento que tenta preservar a visão. A radioterapia é aplicada durante 3 a 4 semanas e o paciente não precisa ficar internado. Ele pode ir no hospital todos os dias, fazer a radioterapia e voltar para casa.
Algumas complicações da radioterapia são a formação de catarata, de retinopatia (sangramentos na retina) e lesões nos ossos da calota craniana.
- Braquiterapia ou radioterapia com placas:
Nesse tipo de radioterapia são implantadas placas no olho da criança que emitem a radiação. Após alguns dias, essa placa é retirada. Durante o tratamento a criança precisa ficar internada. As complicações são semelhantes a da radioterapia externa.
- Laser fotocoagulação
Nesse tratamento, o oftalmologista emite um laser diretamente no tumor. Para casos de retinoblastoma pequeno é uma ótima opção. Além disso, a fotocoagulação com laser pode ser feita em combinação com outros tipos de tratamento como a radioterapia por exemplo.
- Crioterapia
Nesse tipo de tratamento, uma sonda faz um congelamento do tumor, ajudando a matar as células cancerosas e reduzir o tamanho da lesão. Também só é válido para tumores pequenos e precisa ser repetido algumas vezes
- Quimioterapia
No retinoblastoma, a quimioterapia pretende fazer o que chamamos de quimiorredução, ou seja, reduzir o tamanho do tumor com os medicamentos quimioterápicos. Esse medicamentos são injetados na veia da criança e vão atingir o tumor através da corrente sanguínea. Dependendo do tipo de quimioterapia a criança pode ficar internada no hospital ou não.
Após conseguir reduzir o tumor com a quimioterapia, podemos usar o tratamento com laser, com crioterapia ou com placas de radioterapia para ajudar a eliminar o tumor
- Enucleação: É a retirada cirúrgica de todo o globo ocular. Remover o globo ocular é a maneira mais segura de remover todo o câncer e salvar a vida da criança. Após essa cirrugia, é possível o implante de uma prótese para preservar a aparência da criança. As próteses modernas são tão bem feitas que quase não dá para perceber a diferença de um olho verdadeiro.
Qual o prognóstico de uma criança com retinoblastoma?
Atualmente o prognóstico de uma criança com retinoblastoma é muito bom. A grande maioria desses pacientes sobrevive e leva uma vida normal.
Nos casos em que o tumor só acomete um dos olhos (que é a maioria dos pacientes), o olho não afetado funciona normalmente e mesmo quando o olho doente precisa ser removido, o outro olho consegue dar uma visão que não restringe a criança em praticamente nada. Elas vão poder praticar esportes, brincar e estudar como qualquer outra criança.
Mesmo as crianças com retinoblastoma nos 2 olhos, conseguem manter uma boa visão em pelo menos um dos olhos.
O acompanhamento com o oftalmologista e com o oncologista pediátrico é muito importante e deverá ser feito por um longo tempo, tanto pelo risco do tumor no olho voltar quanto pelo risco de desenvolver outro tipo de tumor em outros órgãos do corpo. Além disso, é preciso avaliar o surgimento de catarata ou outras alterações oculares decorrentes do tratamento.
Saiba mais sobre o teste do reflexo vermelho e as causas de leucocoria, lendo o texto abaixo
Ceratocone é uma doença aonde a córnea sofre uma modificação na sua forma. A córnea fica pontuda ou em forma de cone (daí o nome ceratocone). Isso além de atrapalhar a visão dificulta a adaptação das lentes de contato. Para saber mais sobre o ceratocone, leia esse texto abaixo
As lentes de contato tem um papel muito importante no tratamento de ceratocone. A maioria dos pacientes com ceratocone não consegue uma boa visão com os óculos e nesse caso são as lentes de contato que darão uma visão nítida para essas pessoas.
Porque o paciente com ceratocone enxerga melhor com as lentes de contato do que com os óculos?
No ceratocone, as irregularidades da córnea distorcem os raios de luz que chegam ao olho. Os óculos até corrigem o grau mas não corrigem as irregularidades da córnea. Já as lentes de contato rígidas corrigem e regularizam a córnea, diminuindo as distorções da imagem e proporcionando uma visão nítida.
Distorções da imagem no ceratocone SEM lente de contato (perceba como os raios de luz entram no olho de forma irregular)
A lente de contato diminui as distorções da imagem (perceba como os raios de luz entram no olho de forma regular)
Então, qual a melhor lente para quem tem Ceratocone?
Antes de tudo é preciso dizer que, não existe um tipo de lente de contato ideal para todos os casos de ceratocone. A escolha da lente ideal vai depender do tamanho do ceratocone e da localização do ceratocone (no centro da córnea ou na parte inferior). Cada pessoa com ceratocone deve ser cuidadosamente avaliada para identificarmos o tipo de lente certa para proporcionar a melhor visão possível, um conforto adequado e evitar uma piora na evolução do ceratocone. Uma boa adaptação com as lentes de contato é a junção de conforto e boa visão.
O exame mais importante para determinar a lente certa para o ceratocone é a topografia de córnea.
Topografia de córnea mostrando um ceratocone na parte inferior
Lente de contato gelatinosa comum
O papel da lente de contato gelatinosa no ceratocone é limitado. Isso ocorre porque essa lente assume a mesma curvatura (e as irregularidades) da córnea da pessoa (no caso o ceratocone) e então não consegue regularizar a curvatura da córnea de modo a proporcionar uma boa visão.
Lentes de contato gelatinosas para ceratocone
São lentes de contato gelatinosas mais espessas do que as gelatinosas comuns e apresentam o desenho de dupla curvatura com uma curvatura central maior do que a periférica. São exemplos dessa lente a Perfect Keratoconus e a optogel Duplaface para Ceratocone. Embora nem sempre a visão conseguida com essas lentes atinja 100% da visão (e geralmente fique abaixo da visão conseguida com as lentes rígidas), essas lentes são mais confortáveis e bem toleradas pelos pacientes. São portanto boas opções ao paciente que não tolera a lente rígida.
As lentes gelatinosas específicas para o ceratocone normalmente tem um DK baixo, ou seja, não permitem uma boa oxigenação da córnea. Por isso essas lentes não devem ser utilizadas por muitas horas seguidas.
Essas são as lentes mais indicadas para o ceratocone. A superfície regular e rígida dessas lentes junto com a lágrima que se acumula entre a lente e a córnea regularizam a superfície do olho causando uma visão mais nítida. O problema dessa lente é que ela pode ser mais incomoda do que a gelatinosa. Essas lentes podem ser de material siliconado, fluorcarbonada, Boston XO entre outros.
LC RGP esférica ou monocurva: a curvatura interna da lente é igual em toda a sua superfície. É boa para casos de ceratocone leve a moderado.
LC RGP assférica: semelhante a anterior apenas difere no fato da sua curva central ser mais acentuada do que a periférica. Teoricamente te uma qualidade de imagen superior.
LC RGP dupla face ou bicurva: tem 2 curvas bem definidas. Uma central mais acentuada e outra periférica
mais plana e por isso se adaptam melhor ao ceratocone.
LC rígida com dupla curva para ceratocone
Lentes de contato rígidas gás permeavéis específicas para Ceratocone
Em casos moderados a avançados de ceratocone, mesmo as lentes rígidas não conseguem regularizar a córnea. Além disso, as lentes podem sair ou "pular" do olho facilmente. A lente também pode "tocar" a ponta do cone e isso agrava a evolução da doença.
Pensando nesses casos, vários modelos de lente de contato RGP especificas para ceratocone foram lançadas nos últimos anos seguindo a regra da lente bicurva. Dentre elas estão as lentes rose-K, soper, Ultracone entre outras.A lente Ultracone é uma lente Soper modificada, que recebeu ao longo do tempo inúmeras modificações e aperfeiçoamentos de forma que sua performance melhorasse.
Lentes de contato híbridas
Nessas lentes o centro da lente é rígida contornando o problema da curvatura da córnea do paciente e a periferia da lente é gelatinosa dando um conforto ao usuário. Portanto ela une as vantagens visuais da lente rígida com o conforto das lentes gelatinosas.
São exemplos dessas lentes a softperm, Clearkone, SynergEyes A
Lente de contato em Piggyback ou em Cavaleiro
O piggyback consiste em adaptar uma combinação de lentes, ou seja, uma lente gelatinosa embaixo e uma lente rígida por cima. Suas funções são aliviar o desconforto, melhorar o posicionamento e auxiliar a estabilidade da lente rígida,. A adaptação de lentes com essa técnica requer experiência do adaptador e tolerância por parte do paciente com ceratocone, mas pode ser uma ótima opção para alguns casos.
Lentes de contato esclerais ou semiesclerais
Essas lentes que foram desenvolvidas há muitos anos e cairam em desuso, retornando com força nos últimos anos devido ao sucesso em casos de ceratocone e ao uso de materiais de altíssima permeabilidade ao oxigênio. São ótimas opções para casos mais avançados de ceratocone.
E lembre -se: Uma lente mal adaptada ou de má qualidade pode causar erosão de córnea, ceratite e hidropsia de córnea, seguida de opacidades, edemae infecções oculares, especialmente em pessoas com ceratocone.
Por isso, só faça adaptação dessas lentes com médicos oftalmologistas, experientes no uso de lentes de contato.
O Anel de Ferrara ou anel corneano ou anel intraestromal é uma técnica de cirurgia para correção doCeratocone
O que é o anel corneano?
Apesar do nome, não é exatamente um anel. É a metade de um anel feita de um material rígido é que implantado dentro da córnea, na camada da córnea chamada estroma. Por isso o nome técnico é anel intraestromal corneano. Nesse texto, usaremos os termos anel estromal, anel intraestromal, anel intracorneano, anel corneano e anel de ferrara de forma indistinta.
Anel de ferrara
De que é feito o anel intraestromal corneano?
O anel corneano é feito de polimetilmetacrilato (PMMA) que é um acrílico bem tolerado pelo organismo. Devido a isso não há riscos de rejeição do anel corneano estromal pelo olho
Como funciona o anel de ferrara?
O anel corneano altera a curvatura da córnea, diminuindo a alteração causada pelo ceratocone. O anel "estica a córnea", diminuindo a elevação causada pelo ceratocone.
O desenho abaixo ilustra o mecanismo de ação do anel estromal corneano
Ao esticar as laterais do arco, o homem reduz a altura desse arco. Esse é o mecanismo de ação do anel
Antes e depois do implante do anel de ferrara. Perceba a diminuição do ceratocone
Todo anel intraestromal corneano é igual?
Não. Existem vários modelos de anel existentes. Vários modelos de anel foram desenvolvidos em todo o mundo. E o Brasil tem um papel muito importante nessa história. O oftalmologista mineiro Paulo Ferrara, depois de várias pesquisas em animais, fez o 1º implante de um anel em humanos em 1991. Esse anel que ficou conhecido como Anel de Ferrara, sofreu várias modificações ao longo dos anos até chegar ao formato atual. Mas existem vários modelos de anel corneano
O anel de ferrara, o corneal ring e o Keraring são os mais usados no Brasil. Nos EUA, também usam muito o modelo Intacs. Todos eles tem as mesmas indicações e funcionamento, com pequenas diferenças.
Qual o objetivo da cirurgia do anel de ferrara?
O objetivo da cirurgia para implante do anel corneano ou anel de ferrara é melhorar a visão. Mas é importante saber que essa cirurgia não tem finalidade refrativa, ou seja,não livra o paciente do uso de óculos ou lentes de contato. Na verdade, em quase metade dos casos, após a cirurgia do anel, ainda será necessário o uso de óculos ou lentes de contato.
Mas então porque fazer a cirurgia? Porque antes de colocar o anel, nem de óculos ou de lente de contato a pessoa enxergava bem.
O anel corneano pode ser usado para corrigir a miopia em pessoas que NÃO tem ceratocone?
Sim, podem, mas não é uma boa opção. Em alguns países ainda usam o anel com o objetivo apenas de correção da miopia no entanto a correção da miopia com o laser (excimer laser) é muito melhor, mais rápida e mais confiável. Na maioria dos países, inclusive no Brasil, o anel só é usado no tratamento do ceratocone
Qual paciente deve fazer a cirurgia do anel de ferrara?
O anel de ferrara é indicado para o paciente com ceratocone ou degeneração marginal pelúcida ou com astigmatismo elevado após cirurgia refrativa (ectasia pós lasik ou ceratotomia radial).
O perfil dopaciente ideal para implante do anel corneano é:
- córnea transparente com pouca ou nenhuma estria ou cicatriz.
- intolerância a Lente de Contato ou evolução franca do ceratocone
- astigmatismo alto
- ceratometria simulada com valores inferiores a 60,00 D (ou 65). Essa medida é dada pelo exame de topografia de córnea
- córneas não muito finas
- ceratocones descentrados costumam apresentar resultados melhores que os centrais
O implante do Anel de Ferrara está contra-indicado nos seguintes casos:
- Ceratocone avançado com ceratometria maior que 75.0 D.;
- Ceratocone com opacidade corneana severa;
- Hidropsia;
Como é a cirugia para colocação do anel de ferrara?
A cirurgia é realizada em centro cirúrgico com todos os cuidados de assepsia. A anestesia é tópica, ou seja, através de gotas de colírio anestésico. O rosto é coberto por um campo cirúrgico estéril que tem por finalidade proteger e evitar contaminação. O paciente fica acordado durante toda a cirurgia mas não sente nenhuma dor.
Com o auxílio de instrumentos específicos, o cirurgião faz um “túnel” na córnea aonde vai ser implantado o anel. Após o implante de 1 ou 2 anéis, o médico se certifica que o anel está bem posicionado e centrado e coloca uma lente de contato terapêutica, como curativo. Essa lente será retirada 7 a 10 dias depois.
O cirurgia do implante do anel demora cerca de 10 a 15 minutos. A utilização de colírios antibiótico e anti-inflamatório são usados no pós-operatório, tornando-o mais confortável e seguro. Em média 3 dias após a cirurgia o paciente pode retornar às suas atividades normais.
Cirurgia do Anel de Ferrara com Laser
O uso do laser chamado femtosecond ou intralase pode ser usado para fazer o túnel para colocação do anel. O laser facilita muito o implante do anel e reduz o tempo de cirurgia.
A cirurgia de anel corneano é reversível?
Sim, a cirurgia é totalmente reversível e essa é uma das grandes vantagens dessa técnica.
Se os resultados obtidos com a cirurgia não forem os planejados e seja necessário reposicionar os anéis ou retira-los para implante de um modelo de anel diferente ou até mesmo retira-los para fazer alguma outra técnica cirúrgica é possível e fácil de ser feito.
Quais os riscos da cirurgia do anel de ferrara?
Um dos principais riscos é a ocorrência de infecções do anel. O uso de antibióticos que são usado de rotina no pós operatório ajudam a evitar essas infecções mas, se ocorrerem mesmo assim, as vezes é necessário retirar os anéis. O risco de infecções após a cirurgia do anel é muito baixo, menos de 1%.
Também pode ocorrer extrusão espontânea do anel, isto é, o anel sai sozinho do olho. Quando isso acontece o médico percebe que o anel está saindo e, no centro cirúrgico, retira o anel de vez ou reposiciona novamente o anel no lugar. O risco de extrusão é em torno de 5%, segundo o fabricante.
Como já explicado acima, não há riscos de rejeição do anel de ferrara pelo organismo.
Outra coisa que pode acontecer é a ocorrência de glare e halos. Se o anel ficar muito no centro da córnea, quando a pupila aumentar de tamanho, a pessoa pode “ver” o anel e ter essa sensação de halos, como mostra os desenhos abaixo . Nesse caso, muitas vezes é necessário a retirada do anel.
Perceba, na foto a esquerda, que quando a pupila aumenta, o anel fica menor do que a pupila e isso pode atrapalhar a visão
Dúvidas sobre o Anel de Ferrara ou Anel Corneano:
-Qual a diferença de colocar 1 ou 2 anéis?
Não há diferença. De acordo com o grau do ceratocone, se ele é mais inferior ou mais central, o médico vai usar uma tabela para decidir se vai usar 1 ou 2 anéis e qual a posição deles na córnea. Ou seja, é um critério técnico. Não influi nos resultados
-Depois da cirurgia do anel, ainda vou precisar usar óculos ou lente de contato?
Pode ser que sim. Aproximadamente metade das pessoas que fazem a cirurgia do anel, vão precisar usar óculos ou lente de contato para melhorar a visão
- Depois de colocar o anel, vou poder usar lentes de contato?
Sim. Na verdade, o anel de ferrara até melhora a adaptação e o conforto das lentes de contato. Pessoas com ceratocone que antes não conseguiam usar lentes de contato, depois da cirurgia do anel, conseguem usar as lentes com mais facilidade.
- Quais as vantagens do implante do anel em relação ao transplante de córnea?
- O anel tem uma recuperação visual mais rápida.
- É reversível (pode-se tirar o anel e a córnea volta a ser exatamente o que era antes).
- É feito sob anestesia tópica, ou seja, apenas colírios.
- Facilita o uso de lentes de contato enquanto após o transplante de córnea, a adaptação das lentes é mais complicado.
- Não leva pontos.
- Não tem riscos de rejeição.
- O anel de ferrara estabiliza o ceratocone? Por ser um dispositivo rígido, ele poderá tornar mais firme a estrutura da córnea, evitando ou lentificando a evolução do quadro para um transplante de córnea.
- Aonde posso fazer a cirurgia do anel de ferrara pelo SUS? Até o momento, não há nenhum hospital da rede pública (SUS) que ofereça essa cirurgia de forma regular. Alguns hospitais universitários fazem esse implante quando participam de alguma pesquisa clínica mas isso não é uma rotina.
A cirurgia de implante do anel intraestromal corneano para tratamento do ceratocone é regulamentada e autorizada pelo Conselho Federal de Medicina através da RESOLUÇÃO CFM N0 1.762/05 (Publicada no D.O.U. 26 Jan 2005 ,Seção I , p. 90)
Hipertireoidismo é uma doença na qual a glândula Tireóide (ou tiróide) está secretando uma quantidade de hormônio tireoidiano acima do normal.
Os sintomas do hipertireoidismo são:
- tremores nas mãos, - batimentos cardíacos acelerados (taquicardia), - perda de peso importante, - sede e fome exagerados, - irritabilidade, agitação, ansiedade, suor excessivo - proptose ou olho esbugalhado (exoftalmia) - Aumento de tamanho da tireóide que pode ser notado como um abaulamento na região do pescoço (chama-se isso de bócio)
Bócio
Uma das causas mais comuns de hipertireoidismo é a chamada Doença de Graves. Nessa forma de hipertiroidismo os olhos são um dos orgãos mais afetados. Em alguns casos, o primeiro sinal da doença é a alteração ocular, só depois é que aparecem os sintomas citados acima. Essas alterações nos olhos em decorrência da doença da tireóide nós chamamos de Oftalmopatia de Graves.
Mais da metade dos pacientes que apresentam doença auto-imune da tireóide apresentam alterações oculares.
Sintomas oculares do Hipertireoidismo (Doença de Graves)
- Proptose ocular ou "olho esbugalhado" ou exoftalmia: é o sinal mais típico e caracteristico. Proptose significa que o olho está para fora, ou seja, está mais saltado da órbita, parecendo que está com o olho grande . A proptose ocorre porque os músculos e a gordura que ficam atrás do olho se inflamam e ficam maiores do que o normal, empurrando o olho para fora. Qualquer pessoa que apresente esse sintoma deve investigar doença da tireóide, mesmo que não apresente os sintomas acima.
- Lacrimejamento excessivo, sensação de ressecamento, irritação com a luz (fotofobia), dor ocular e vermelhidão nos olhos são outros sintomas da doença e são todos decorrentes da proptose dos olhos.
- Aumento da pressão ocular, que muitas vezes não causa sintoma nenhum mas que precisa ser medida pelo oftalmologista e tratada com colírios se estiver alta demais.
- Estrabismo (vesguice) e visão dupla (diplopia) também podem ocorrer
- Dados como a presença de dor quando movimenta os olhos e inchaço da pálpebra e da conjuntiva significam que a doença está na sua fase inflamatória e mais aguda.
- Em casos mais graves pode haver compressão do nervo óptico e levar a diminuição da visão e até a cegueira total e irreversível.
Diagnóstico do Hipertireoidismo
Geralmente é feito por exames de sangue, com a dosagem dos hormônios TSH e T4. Em alguns casos um ultrassom da tireóide é necessário para estabelecer a causa da doença
Diagnóstico da Oftalmopatia de Graves
Proptose, edema da pálpebra e vermelhidão dos olhos
O diagnóstico é clínico, mas um exame chamado exoftalmometria é útil para medir o tamanho dos olhos em relação a órbita e para acompanhar se está havendo aumento ou regressão da proptose, inclusive depois de iniciado o tratamento.
Exoftalmometria - Mede o tamanho da proptose
Os exames de ultrassom ocular e ressonância magnética avaliam o estado dos músculos oculares. Quando esse músculos estão com inflamação significam que a doença está na fase ativa e que o tratamento é necessário e apresentará boa resposta. Se os músculos mostrarem fibrose significa que o tratamento já não adiantará muito e a doença está numa fase mais avançada.
Músculos oculares inchados e inflamados na doença de graves. Note como isso faz o olho "saltar" para fora da órbita
Tratamento do Hipertireoidismo
Resumidamente o tratamento do hipertiroidismo pode ser feito com medicamentos, radiação ou cirurgia, dependendo da causa e do estágio da doença.
Tratamento do Hipertireoidismo Ocular ou Oftalmopatia de Graves
Antes e mais importante de tudo, é necessário tratar clinicamente o hipertireoidismo, com medicamentos orais. O que trataremos mais profundamente aqui é o tratamento das alterações oculares.
Para casos leves da Oftalmopatia de Graves
- Colírios e pomadas lubrificantes ajudam a diminuir a sensação de ressecamento, a fotofobia, a vermelhidão e dar um maior conforto ao paciente
- Dormir com a cabeceira elevada pode ajudar a reduzir o inchaço (edema) das pálpebras
Para casos graves, aonde há compressão do nervo óptico, doença dos músculos e risco de cegueira
- Radioterapia ocular: é aplicada só na região dos olhos e com baixa dosagem. É um tratamento seguro e ajuda a reduzir a proptose
- Corticóides: Podem ser usados por via oral (comprimidos) ou via venosa (injeções). São muito utéis e com uma boa ação mas podem ter alguns efeitos colaterais. Esses medicamentos funcionam na fase inflamatória da deonça.
- Imunossupressores: Medicamentos como ciclosporina, azatioprina, ciclosfosfamida e clorambucil são imunossupressores potentes e que podem ajudar a controlar a oftalmopatia de graves. São reservados para casos mais graves e resistente aos outros tratamentos. Assim como os corticóides, esses medicamentos funcionam na fase inflamatória da deonça.
- Cirurgia: A principal cirurgia para o hipertireoidismo que atingiu os olhos e causou proptose é a cirurgia de descompressão da órbita. Quando o nervo óptico está comprimido pelo aumento do globo ocular é feito essa cirurgia para aliviar a pressão sobre o nervo e evitar a perda irreversível da visão, principalmente na fase fibrótica da doença.
A cirurgia para proptose, com o único objetivo de diminuir o tamanho do olho, é bem difícil e controverso. Se não tiver compressão do nervo óptico muitos médicos não indicam essa cirurgia pelos riscos que ela pode trazer.
Outras cirurgias podem ser feitas para correção do estrabismo, correção da retração palpebral ou diminuição da pressão ocular.
